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例:さいたま市大宮区宮町 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
包茎手術亀頭増大陰茎増大長茎術早漏治療シリコンボールシリコンリング偽睾丸パイプカット性病・性病検査勃起不全ED薬他院包茎手術傷跡修正その他

■ご相談詳細 出来るだけ詳しくお願いいたします。(再診の方でお薬ご希望の方は、種類と数などをご記入ください)例:【亀頭パフォーム4ccの総額は?】【2日前より排尿痛で膿が出ている】【レビトラ20mg10錠】【17時までに出たい】等  

包茎治療などの男性泌尿器科に関するご相談・カウンセリング予約 TEL 0120-333-528 受付時間 9:30~18:00 土日祝も可

保護者同意書

未成年の方は保護者の同意が必要となります。治療のご相談は保護者の方と同伴またはご来院時に下記の同意書(PDF)をプリントアウトし保護者の方がご記入後ご持参してください。 保護者同意書

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