未成年の方で泌尿器治療ご希望の場合

未成年の方が、泌尿器科治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいております。治療内容によっては当院から保護者の方へ連絡する場合もございます。
医療ローン(分割)でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者ご同伴でご来院お願いいたします。

保護者同意書

プリンターお持ちの方

こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。
保護者同意書(PDFファイル)

プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「大宮中央クリニック院長」宛てにて、
タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の◎◎治療(治療名または治療内容)を承諾します。
といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日保護者の方の住所電話番号ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

 

お問い合わせ

ご相談は無料です。すでに他院で治療されている方も対応しております。
全て個室/個別対応の為、ご同伴など二人以上でご来院される場合は予約時にお伝えください。(メールの場合は備考欄にご記入ください)
当院は守秘義務を厳守しておりますので第三者(ご家族含む)にご相談内容や治療内容等を開示することはございません。(ご本人が未成年または開示希望の場合は除く)

お電話でのご予約・お問い合わせ

当日10:00~17時までにご来院可能な場合、直接お電話なら予約枠が空いていれば当日の予約も可能です。

ご予約・ご相談0120-333-528受付時間 9:00-18:00 [ 土・日・祝日も可 ]

メールでのお問い合わせ

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    ■お問い合わせ目的 予約or相談 

    ■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?
    【初診】今回初めて【再診】別治療含む電話相談ありメール相談あり
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    ■年齢
    未成年の方は親権者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。
    未成年同意書

    ■性別
    男性女性

    ■メールアドレス (半角英数)
    予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
    【入力例】:foo@example.com ドメイン指定を行っている場合、 を受信設定してください。
    アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

    携帯番号(ハイフン不要)   

    ■お住まい (番地不要)
    例:さいたま市大宮区宮町 

    ご希望日時

    ■希望日時 ※第一、第二は必須
    インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。
    それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
    開院スケジュール(別ウィンドウ)≫
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    ご予約 第1希望日

    ご来院希望予約日時 第1希望日

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    ご来院希望予約日時 第3希望日

    時間帯 (第3希望来院可能時間)


    ■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
    包茎手術亀頭増大陰茎増大長茎術早漏治療シリコンボールシリコンリング偽睾丸パイプカット性病・性病検査勃起不全ED薬他院包茎手術傷跡修正その他

    ■ご相談詳細 出来るだけ詳しくお願いいたします。(再診の方でお薬ご希望の方は、種類と数などをご記入ください)例:【2日前より排尿痛で膿が出ている】【レビトラ20mg10錠】【17時までに出たい】等