未成年の方で泌尿器治療ご希望の場合
未成年の方が、泌尿器科治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいております。治療内容によっては当院から保護者の方へ連絡する場合もございます。
医療ローン（分割）でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者ご同伴でご来院お願いいたします。
保護者同意書
プリンターお持ちの方
こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。
保護者同意書（PDFファイル）プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方
お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「大宮中央クリニック院長」宛てにて、
タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○（治療を受ける方のご氏名）の◎◎治療（治療名または治療内容）を承諾します。』
といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。
ご不明な場合は、お気軽にお問い合わせください。
泌尿器治療のお問い合わせ
当院は守秘義務を厳守しておりますので、第三者（ご家族含む）にご相談内容や治療内容等を開示することはございませんのでご安心ください。（ご本人が未成年または開示希望の場合は除く）お電話でのご相談・ご予約
ご相談、ご予約はお電話にて専門の男性カウンセラーが対応させていただきます。(9:30～20:00)
ご不明な点・ご不安などございましたら遠慮なくご相談ください。
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