基本的には何歳からでも肌治療は出来ますが、薬剤、治療機器によりおご希望の治療が出来ない場合もございます。
ただ、どの治療にしても早めに対策や治療は大事です。特に若いうちに肌への知識、対策等は美肌を保つ効果もございます。

未成年の方が、肌治療を希望される際には、親権者(保護者)の同意が必要となります。
親権者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
親権者の方が同伴できない場合は親権者の同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。
高校生以下は必ず親権者と同伴をお願いしております(初診のみ)
医療ローン(分割)でのお支払ご希望の方は、親権者の方が医療ローンの申込者となりますので、親権者(保護者)ご同伴でご来院(初診のみ)お願いいたします。

親権者同意書

プリンターお持ちの方

こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。(PDFファイル)
親権者の方の直筆で同意書の記入日、親権者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。
※高校生以下は必ず親権者と同伴をお願いしております(初診のみ)

未成年の方へ保護者同意
プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、親権者の方の直筆で「大宮中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の△△(治療・施術名 例:ニキビ跡)施術を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、親権者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

同意書サンプル

ご相談・ご予約

診察やカウンセリングは無料です。すでに他院で治療されている方も対応しております。
全て個室/個別対応の為、お電話またはメールフォームよりご予約お願いいたします。
当院は守秘義務を厳守しておりますので第三者(ご家族含む)にご相談内容や治療内容等を開示することはございません。(ご本人が未成年または開示希望の場合は除く)

お電話でのご相談・ご予約

当日10:00~16時までにご来院可能な場合、直接お電話なら予約枠が空いていれば当日の予約も可能です。 

お肌のお悩み0120-077-645電話時間 9:30-18:00 [不定休:土・日・祝日も可 ]

メールでのご相談・ご予約

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    ご予約 第1希望日

    ご来院希望予約日時 第1希望日  

    時間帯 (第1希望来院可能時間)  

    ご予約 第2希望日

    ご来院希望予約日時 第2希望日

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    ご予約 第3希望日

    ご来院希望予約日時 第3希望日

    時間帯 (第3希望来院可能時間)


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    ■年齢 
    未成年の方は保護者同伴もしくは同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。
    未成年者同意書

    ■性別
    女性男性

    ■メールアドレス (半角英数)
    予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
    【入力例】:foo@example.com ドメイン指定を行っている場合、 を受信設定してください。
    アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

    連絡先(携帯番号)   

    ■お住まい(番地不要) 
    例:さいたま市大宮区宮町 

    ■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
    しみ肝斑毛穴の開き美白・くすみそばかす目の下のくましわたるみ小顔・痩身ニキビニキビ跡ほくろ・イボアトピースキンケア乳輪黒ずみエイジングケアその他
    ■気になる治療があれば選択してください。(複数選択可)
    ニキビ改善プログラム小顔プログラムガウディスキンエニシーグローパックピコレーザーフラクショナルレーザーシャイニングピールフレンチショットシルクスキンピールマッサージピールリバースピールケミカルピーリングフォトシルクプラスセルアクター注射(しわ)美容注射・点滴美容内服外用薬

    ■ご相談詳細