開院日のご案内

スケジュール

当院へご来院頂いた患者様専用フォームとなります。

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    ■診察券番号またはご生年月日※必須
    診察券番号のわかる方はご記入（半角英数字）お願いいたします。番号がご不明な場合、ご生年月日のご記入をお願いいたします。

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    ■メールアドレス (半角英数)※必須予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。ドメイン指定を行っている場合、 を受信設定してください。アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

    ■携帯番号　※必須

    予約希望日

    ■希望日時　※
    インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。
    それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
    ご予約日時は第一希望、第二希望必須

    【ご予約　第1希望日】※必須

    ●日付　（第1希望来院可能日） ※必須本日より2日後以降30日以内

    ●時間帯　（第1希望来院可能時間） ※

    【ご予約　第2希望日】※必須

    ●日付（第2希望来院可能日） ※必須本日より2日後以降30日以内

    ●時間帯　（第2希望来院可能時間）※必須

    【ご予約　第3希望日】

    ●日付（第3希望来院可能日） 本日より2日後以降30日以内

    ●時間帯　（第3希望来院可能時間）

    ■ご希望・ご相談治療項目　（複数選択可）　※必須
    バイアグラバイアグラODフィルムシルデナフィル（バイアグラジェネリック）バルデナフィル（レビトラジェネリック）シアリスタダラフィル（シアリスジェネリック）ICI治療マカセオリーその他

    ■ご相談詳細※必須（ED薬再処方の方は、ご希望のED薬の錠数等をご記入ください。例：ODフィルム10枚、バルデナフィル4錠、ICI4本等）